（公財）金型技術振興財団
「海外との技術交流助成」申請書
（国際会議等参加助成）
公益財団法人 金型技術振興財団
理 事 長 石 出 光 正 殿
| 申 請 者 に 関 す る 事 項 |
所属機関・職名 | |
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| 学部・学科名等 | ||
| 所属機関の所在地 | 〒 TEL FAX E-mail: |
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| 自宅住所 | 〒 TEL |
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| 生年月日 | 年 月 日 | |
| 学 歴 （なるべく詳細に） |
（最終学歴） 年卒業 （大学院等） 年卒業 |
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| 学 位 |
| 1. 研究集会名及び主催機関名 | ||
| 2. 開催地または調査地 | 国 市 | |
| 3. 期間 | 自 年 月 日 ～ 至 年 月 日 | |
| 4. 発表論文採択の通知 招待状、座長依頼等の有無 |
有 （主な往復文書写添付） 無 | |
| 5. 相手側から経費援助の有無 | 有 （金額 ） 無 | |
| 6. 研究集会前後の計画 | ||
| 7. 出張の期間 | 日間 | 自 年 月 日 至 年 月 日 |
| 8. 出張経費概算（総額を記入） a）旅費 b）宿泊費 c）参加費 d）他（要：費用内容の明記） e）経費総額 |
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| 9. 助成金希望額（30万円以下/件） | ||
| 10. 国際会議等の目的・性格について （金型技術及び金型を利用した成形技術等の発展向上に関連するテーマであり、申請者の研究テーマもこれに関連することなどの理由も含めて記述してください） | ||
| 11. 国際会議等と関係する研究歴について （主な発表論文、受賞等について記入してください） | ||
| 12. 研究集会等に出席の必要性 （出席して発表する論文等があれば、金型技術等にどの様な関連があるのか記述するとともに、論文を添付してください） | ||
| 13. 国際会議等への出席の具体的計画について （日程および場所、訪問先等） | ||
| 14. 同国際会議等への国内からの 他の出席予定者の有無 |
有 （分かっている場合その氏名） 無 氏名 不明 |
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| 15. 同国際会議等への出席について 他機関への申請状況 |
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| 16. 過去の渡航回数、および最近3年間の渡航歴（出張先・目的・機関等）について | ||
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◎所属機関長の推薦書・出張承諾書
1. 推薦の理由
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推薦者の署名
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◎注意
①本申請書は必ず所属機関長の推薦と出張の承諾を得て提出してください
